Абсцесс мошонки и болезнь Фурнье: причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины

Содержание:

Основная причина — инициированный микробной флорой воспалительный процесс, источники которого включают:

• мочеполовой туберкулез;

• гнойный орхэпидидимит;

• декомпенсированную стриктуру мочеиспускательного канала с затеками инициированной мочи;

• длительное дренирование мочевого пузыря;

• оперативные вмешательства на органах мошонки с ятрогенными повреждениями;

• воспаление бульбоуретральных желез;

• мочеполовые свищи;

• травма уретры, мошонки, пениса или всей промежности;

• укус насекомого;

• длительное сдавление мошонки;

• обрезание (преимущественно, у детей).

К предрасполагающим факторам относят:

• сахарный диабет;

• инфекции кожи гениталий;

• кахексию;

• онкологические процессы;

• хроническую алкогольную интоксикацию;

• наркоманию;

• прием стероидных препаратов;

• ВИЧ- инфекцию;

• ожирение;

• болезнь Крона;

• трещины заднего прохода, колоректальный рак, травмы прямой кишки;

• цирроз печени;

• злокачественные заболевания красного костного мозга;

• системную красную волчанку;

• гнойный гидраденит;

• состояние в процессе или после прохождения химиотерапии;

• отсутствие гигиенического ухода за гениталиями.

В 10% случаев причины гангрены Фурнье не могут быть обнаружены.

Примечательно, что в литературе встречаются данные, когда флегмона Фурнье была спровоцирована распространением инфекции после пирсинга в генитальной области.

Заболевание встречается у наркоманов после введения в вены полового члена психотропных препаратов.

Микробная флора, которая наиболее часто вызывает флегмону Фурнье:

• кишечная палочка;

• стрептококк;

• стафилококк;

• клебсиелла;

• протей;

• клостридия.

При гангрене Фурнье в каждой пробе обнаруживают минимум 4 возбудителя. Редко в ассоциации микроорганизмов выделяют кандиду альбиканс. Бактерии действуют синергически, вызывая воспаление с некротизацией.

Механизм развития патологии:

• некроз поверхностных и глубоких фасциальных оболочек;

• коагуляция и тромбоз питающих сосудов;

• ишемия, нарушение трофики;

• полиморфно-ядерная инфильтрация;

• гипоксия тканей провоцирует рост факультативных анаэробов и микроаэрофильных организмов, которые вырабатывают ферменты (например, лецитиназу, коллагеназу) способствующие перевариванию фасциальных барьеров, тем самым подпитывая быстрое распространение инфекции;

• появление воздуха в тканях промежности из-за омертвления тканей.

Микробная флора при абсцессе мошонки

При абсцессе мошонки с вовлечением придатка яичка состав микрофлоры вариативен и зависит от возраста пациента. У сексуально активных мужчин преобладают хламидия трахоматис и гонококки Нейссера, причем хламидии распространены в большей степени.

У мужчин моложе 35 лет с нетрадиционной ориентацией чаще диагностируют кишечную палочку.

У пожилых пациентов патогенная микрофлора представлена кишечной палочкой и псевдомонадой (синегнойной палочкой), и лишь иногда инфекциями, передающимися половым путем.

Менее распространенные причины эпидидимита, которые могут приводить к образованию абсцессов, включают инфицирование кандидами и микобактериями туберкулеза, что больше характерно для пациентов с ослабленной иммунной системой (ВИЧ).

У мальчиков абсцесс мошонки развивается осложнением орхэпидидимита на фоне энтеровирусной и аденовирусной инфекции.

Симптомы гангрены Фурнье

Заболевание начинается с выраженного зуда кожи мошонки и дискомфорта в наружных половых органов, перед этим могут быть небольшие продромальные симптомы: слабость, субфебрилитет, общее недомогание.

Симптомы и признаки заболевания вариативны и включают:

• повышение температуры тела с ознобом;

• боль, припухлость в области половых органов и/или анальной области;

• неприятный запах от пораженной ткани;

• изначально прогрессирующее покраснение, сопровождающееся усилением боли, а затем потемнение кожи, крепитацию;

• по мере некротизации нервных окончаний — уменьшение болевого синдрома;

• «плачущую» кожу;

• гнойные выделения их мочеиспускательного канала;

• отек полового члена и мошонки;

• обезвоживание;

• анемию.

Симптомы абсцесса мошонки

Симптомы абсцесса мошонки выражены менее ярко, но на начальном этапе схожи:

• покраснение, боль, припухлость;

• отек;

• общее недомогание.

Абсцесс имеет четкие границы, вовлечения в процесс соседних структур нет.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями, которые имеют некоторые сходные проявления:

• баланит;

• перекрут яичка;

• осложненная грыжа;

• инфицированная водянка;

• газовая гангрена;

• ушиб мошонки;

• орхэпидидимит и пр.

Необходимые анализы

Специфических лабораторных тестов нет, но перед оперативным вмешательством необходимо получить результаты анализов:

• общий клинический анализ крови;

• электролиты;

• коагулограмму;

• сахар крови;

• мочевину и креатинин.

Посев биоматериалов на микробный состав и чувствительность к антибиотикам готовится несколько дней, поэтому антибактериальную внутривенную терапию начинают эмпирически, комбинацией препаратов с широким спектром действия.

Инструментальная диагностика

Подозрение на гангрену Фурнье – однозначное показание для экстренной госпитализации. При яркой клинической картине сложности в определении диагноза нет, но на начальной стадии процесса лучше выполнить инструментальное обследование.

Размеры патологического процесса, взаимодействие с окружающими тканями, анатомические особенности и причины можно уточнить с помощью МРТ и КТ, в качестве первичной диагностики выполняют ультразвуковое сканирование, которое является полезным дополнением к истории заболевания и физического обследования. УЗИ позволяет установить локализацию очага, а также рассмотреть кровоснабжение придатка и самого яичка, которые могут быть вовлечены в процесс.

Недостатком ультразвукового исследования является необходимость прямого давления на участвующие ткани, что вызывает усиление болевого синдрома.

При гангрене Фурнье рентгенография показывает присутствие газа в тканях, если данных физического осмотра для установления диагноза было недостаточно.

Лечение абсцесса мошонки

Пациенты при первых признаках неблагополучия должны обратиться в стационар. В амбулаторных условиях возможно лечение только поверхностных абсцессов кожи мошонки, где в условиях хирургической манипуляционной выполняется вскрытие и дренирование гнойного очага с последующим назначением антибиотитков. Прогноз на выздоровление благоприятный.

Лечебные мероприятия при гангрене Фурнье

Лечение гангрены Фурнье включает следующее:

• восстановление нормальной перфузии органов;

• дезинтоксикационную терапию;

• внутривенное введение комбинации антибактериальных препаратов с широким спектром действия до тех пор, пока не будут получены результаты культурального посева и чувствительности;

• внутривенное введение иммуноглобулинов;

• профилактику столбняка при наличии повреждения мягких тканей;

• гипербарическую кислородную терапию;

• противогрибковые лекарства.

Оперативное вмешательство подразумевает иссечение некротизированных тканей, объем его зачастую большой, что приводит к необходимости реконструктивных операций в дальнейшем. Часто хирург решает вопрос об альтернативных способах отведения кала и мочи.

Прогноз при гангрене Фурнье

Большие дефекты кожи мошонки, промежности, полового члена и даже брюшной стенки требуют реконструктивных вмешательств, после которых прогноз для жизни хороший.

Мошонка обладает способностью к регенерации после удаления некротических масс и подавления инфекционного процесса. Однако у 50% мужчин с вовлечением в воспаление полового члена возникают боли при эрекции, часто связанные с рубцовыми изменениями.

В 1995 году Лаор и соавторы ввели в действие Индекс тяжести гангрены Фурнье (FGSI), который основывается на отклонении от референтных значений следующих клинических параметров:

• температуры;

• пульса;

• частоты дыхания;

• количества лейкоцитов;

• гематокрита;

• уровня натрия;

• калия;

• креатинина;

• бикарбоната.

Каждому параметру присваивается оценка в диапазоне от 0 до 4, при этом более высокие значения указывают на большее отклонение от нормы. FGSI представляет собой сумму всех значений.

Ученые определили, что FGSI больше 9 коррелирует с увеличением смертности. В 2010 году добавили два дополнительных параметра—возраст и степень выраженности заболевания.

По результатам исследования, был сделан вывод, что риск смертности прямо пропорционален возрасту пациента, степени распространенности патологии и выраженности общей интоксикации.

Факторы, связанные с улучшением прогноза, включают:

• возраст до 60 лет;

• локализованность очага;

• отсутствие системной токсичности;

• стерильные культуры крови.

При иссечении мягкой ткани может быть нарушена дренажная лимфатическая система, что приводит к появлению целлюлита и отека.

Факторы, связанные с высокой смертностью: аноректальный источник инфекции, возраст, обширность поражения, присоединение сепсиса, почечная и печеночная недостаточность.

Особенности заболевания полового члена

Относится к влажному типу гангрен, при ней отмечается некротизирование тканей на отдельных участках органа, с постепенным захватом обширных территорий (вся поверхность члена).

Заболевание развивается спонтанно или является осложнением:

  • баланопостита;
  • парафимоза;
  • лимфангита;
  • тромбофлебита.

Причины

Первопричины возникновения болезни не выявлены, подразумевается возникновение недуга на фоне ряда факторов:

  • золотистого стафилококка;
  • протея;
  • стрептококка;
  • тромбоза;
  • ишемических изменений;
  • инфекционных факторов;
  • аллергических реакций.

Варианты предположительны, заболевание может проявиться по любым причинам.

Описание:

Гангрена полового члена может быть спонтанной, или идиопатической, а также осложнением баланопостита, лимфангита, тромбофлебита, парафимоза, т. е. симптоматической.


Симптомы:

Заболевание возникает внезапно, порой у молодых здоровых мужчин. Появляются боль, гиперемия, отек и инфильтрация кожи крайней плоти, головки полового члена. Особенностью клинического течения являются выраженная интоксикация, высокая температура тела. Отмечаются слабость, ознобы, рвота. Вскоре, иногда в течение суток, на коже полового члена появляются темные участки.


Причины возникновения:

Этиология спонтанной гангрены, напоминающей гангрену мошонки Фурнье, неизвестна. Бактериальная флора, высеваемая из раневой поверхности, бывает неоднородной. Возможно, при этом у больного молниеносно проходят стадии баланопостита, лимфангита, флебита.


Гангрена полового члена

Гангрена полового члена (пенильный некроз, пенильная гангрена) ‒ редко встречающая прогрессирующая патология, представляющая собой гнойно-некротическое расплавление тканей мужского полового органа с симптомами общей интоксикации (при инфекционной форме), омертвлением и мумифицированием тканей (при сухой форме). Чаще диагностируется у мужчин в возрасте 50-79 лет с серьезными фоновыми заболеваниями, но может встречаться у молодых людей и детей при наличии соответствующих причинных факторов. Патология не связана с сезонностью и не имеет эндемических зон, хотя, по некоторым источникам, инфекционная форма в странах Африки наблюдается чаще.

Читайте также:  Фужуньбао Супер инструкция по применению, цена, отзывы, показания, применение, обзор

Причины гангрены полового члена

Доказано, что иммуносупрессия любого генеза усугубляет патологический процесс и повышает вероятность развития гангрены. Классическими факторами риска являются декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженный атеросклероз, курение, алкоголизм и употребление психотропных веществ. Сочетание нескольких факторов и преморбидный фон утяжеляют заболевание и ухудшают прогноз. Основные провоцирующие причины включают:

  • Инфицированную травму. Осложниться гангреной могут случайные повреждения пениса, самостоятельные манипуляции (введение в ткани органа масляного раствора, инъекции наркотиков в пенильные вены). Реже реакция некротизации сопровождает фаллопластику или прочие урологические вмешательства (циркумцизио, бужирование уретры). К пенильному некрозу могут привести укусы животных или насекомых, обморожения и ожоги, ранения, нагноившееся инородное тело уретры. Микробная флора представлена кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, анаэробами, протеем, грибковыми патогенами.
  • Сосудистые нарушения. Прогрессирующая окклюзия сосудов на фоне диабетической нефроангиопатии, приапизм, венозный тромбоз, парафимоз, холестериновая эмболия, сексуальные игры с длительным пережатием сосудов, неправильное ношение уропрезерватива, периваскулярная инвазия опухолью приводят к нарушению кровообращения. Ишемия запускает процесс некротизации. При вторичном гиперпаратиреозе, обусловленном конечной стадией почечной недостаточности (особенно у пациентов на гемодиализе), развивается диффузный васкулит с кальцификацией сосудов. Это приводит к снижению кровотока и ишемическому сухому некрозу пениса.

Патогенез

Сужение просвета сосудов и перикапиллярный отек при ангиопатиях способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки, экссудации и инфильтрации компонентами плазмы близлежащих структур. На этом фоне снижается поступление питательных веществ и кислорода к клеткам до критического уровня, происходит накопление продуктов обмена. Микробная флора активизируется, что связано с фоновым ослаблением иммунных реакций. Инфекция распространяется на соседние участки, увеличивая зону некроза, в дальнейшем происходит распад ткани и выделение гноя.

При сухом типе гангрены связь с инфекционным агентом отсутствует. Иммунные реакции направлены на отграничение больной ткани от здоровой. Жизнедеятельность бактерий затормаживается в условиях высыхания. Со временем происходит самоампутация полового члена. Патогенез кальцифицирующей уремической артериопатии на фоне вторичного гиперпаратиреоза при ХПН к настоящему времени изучен не до конца. Считается, что состояние связано с гиперкальциемией и гиперфосфатемией. Конечным результатом является отложение депозитов кальция на стенке сосудов, из-за чего нарушается кровообращение с развитием ишемического некроза.

Симптомы гангрены полового члена

Проявления заболевания зависит от формы гангрены. Для сухой гангрены типичны уплотнение и сморщивание кожи полового члена за счет обезвоживания, изменение ее цвета до иссиня-черного, утрата чувствительности (онемение) органа. Боль в пенисе вызвана спазмом магистральных артерий и коллатералей. На ощупь пораженный участок холоднее, чем другие ткани. Общее состояние страдает в меньшей степени, так как нет микробной интоксикации, а по мере прогрессирования процесса уменьшаются и исчезают болевые ощущения. Один из отличительных признаков — формирование демаркационной линии, отграничивающей здоровые ткани от нежизнеспособных, что является защитной реакцией. Отслойки тканей нет, типично усыхание, отсутствие запаха. В запущенных случаях омертвевший участок может ампутироваться самопроизвольно.

Некротизация начинается с дистальных участков органа. Если при неполной мумификации происходит бактериальное обсеменение, клиника напоминает симптомы влажного некроза. К особенностям относят постепенное развитие заболевания: мужчина отмечает парестезии, нарушение эректильной функции, бледность и онемение кожи и головки пениса, дискомфорт. В течение нескольких месяцев симптомы усугубляются. Молниеносное начало типично для острой сосудистой катастрофы с пережатием или закупоркой магистральных и коллатеральных сосудов, остановкой кровообращения на каком-либо участке органа (эмболия, краш-синдром, травматический токсикоз). Чем длительнее ишемия, тем больше вероятность, что изменения будут необратимы.

Симптомы инфекционной гангрены на стадии прогрессирования включают повышение температуры до 40°С с ознобом, выраженную слабость, проливной пот, тахикардию, снижение артериального давления, появление гнойно-некротических язв с неприятно пахнущим отделяемым, увеличение и тотальный отек органа, болезненность в паховых лимфоузлах. Болевой синдром выражен ярко, общее самочувствие тяжелое. Четких границ некротической трансформации нет, визуализируются синеватые пятна, которые превращаются в язвенные дефекты. При тяжелом самочувствии боли могут стать меньше, что не является клиническим улучшением, а свидетельствует об отмирании нервных рецепторов.

Осложнения

Ранние осложнения включают острую задержку мочеиспускания, септический шок с полиорганной недостаточностью, распространение пенильной ганрены на мошонку и фасции (гангрена Фурнье). Чем раньше пациент обращается за помощью, тем больше шансов избежать крайне негативных последствий, а в иных случаях ‒ сохранить жизнь. Пенильный некроз инфекционного генеза без адекватной терапии и хирургической обработки в 100% случаев приводит к смерти. К поздним осложнениям после выписки из стационара, в зависимости от объема выполненной операции, относят эректильную дисфункцию, хронический болевой синдром, деформацию полового члена, болезнь Пейрони.

Диагностика

В каждом случае диагностический алгоритм уролог или хирург определяет в индивидуальном порядке. Дифференциальную диагностику проводят со злокачественной опухолью на стадии распада, кавернитом, эрозивным баланопоститом, целлюлитом, рожистым воспалением. Пациента в экстренном порядке осматривает сосудистый хирург, терапевт, реаниматолог и другие специалисты. Преимущество в сложившейся ситуации на стороне лечебных, но не диагностических действий. Для подтверждения пенильного некроза могут быть полезны следующие анализы и способы визуализации:

  • Исследование крови и мочи. В общем анализе крови определяют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, ускоренную скорость оседания эритроцитов, иногда анемию. Исследуют биохимические показатели: мочевину, креатинин, липидный профиль, глюкозу, электролиты крови, ПТГ (паратгормон). Для общего анализа мочи типичны лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, бактериурия.
  • Культуральные анализы. При гангрене (влажной) осуществляют посев на питательные среды крови, гнойных выделений и мочи. Диагностика проводится для подтверждения сепсиса, определения микробного состава и выбора оптимального лекарственного средства. До этого препараты назначают эмпирически. Учитывая то, что у лиц с иммуносупрессией микробная флора может быть представлена нетипичными патогенами, результаты культурального посева могут быть важны.
  • Лучевая диагностика. УЗИ полового члена и подвздошных сосудов с допплером в ряде случаев указывает на отсутствие кровотока в кавернозных или дорсальных артериях. При КТ таза может визуализироваться кальцификация сосудов. Для оценки кровоснабжения пораженного участка выполняется пенильная артериография. В настоящее время из-за инвазивности ангиографию применяют только при недоступности КТ и УЗДГ.

Лечение гангрены полового члена

Некротизация при инфекционной гангрене и риск септицемии — показание к экстренному оперативному лечению с назначением антибиотиков с максимально широким спектром действия и проведением дезинтоксикации. В случае тотальной ишемии с некротизацией введение гепарина неэффективно. При факте травмы проводят профилактику столбняка. Лечебные мероприятия включают:

  • Пенэктомию . Объем операции зависит от площади поражения. В относительно «легких» случаях гангрены, без распространения на тело пениса, иссекают поврежденные ткани. При тотальном некрозе выполняют пенэктомию, при омертвлении только головки проводят дистальную ампутацию полового члена. Необходимость оперативного лечения при сухом некрозе остается предметом дискуссии, но большинство специалистов в сфере урологии и андрологии придерживаются мнения, что ранняя частичная пенэктомия и лечение основного заболевания предотвращают расползание раны, оставляют возможность сохранить большую длину полового члена и способны улучшить качество жизни.
  • Дезинтоксикационную терапию. Пациенту внутривенно вливают альбумины, кристаллоидные растворы. Все способы очищения крови от токсинов (гемосорбция, плазмаферез) актуальны только при влажной некротизации. Несмотря на массивную дезинтоксикационную терапию, проводимую до вмешательства, во время и после, у возрастных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией развиваются осложнения, несовместимые с жизнью.
  • Антибактериальную терапию. Антибиотики назначают сразу при поступлении пациента в стационар, не дожидаясь результатов бактериологического посева. К препаратам, способным противостоять мультирезистентности микрофлоры, относят цефалоспорины, линкозамиды (клиндомицин), комбинации пиперациллин – тазобактам, ампициллин – сульбактам, тикарциллин – клавуланат в сочетании с метронидазолом и аминогликозидами. При выделении грибковой флоры назначают амфотерцин В или каспофунгин.
  • Физиотерапию. Гипербарическая оксигенация подразумевает подачу кислорода при повышенном атмосферном давлении к тканям, что стимулирует образование новых кровеносных сосудов и приводит к увеличению растворения кислорода в плазме. Процессы репарации (грануляция, эпителизация) наступают быстрее. ГБО способствует гибели анаэробной микрофлоры, так как происходит активизация макрофагов в воспалительном очаге. Облучение гелий-неоновым лазером низкой интенсивности, ультразвуковая кавитация, орошение кислородной или озоновой воздушной смесью раневой поверхности ускоряют отторжение гнойно-некротических тканей и заживление.

Определение болезни и ее особенности

furnye
Болезнь Фурнье – поражение мошонки, которое начинается как гнойный процесс, потом продолжается как гангренозно-некротический.
Процесс охватывает все слои органа, не щадя кожи, яичек, их придатков и семенных канатиков.

Болезнь имеет еще несколько названий, «прижившихся» среди клиницистов. Название «Гангренозная рожа мошонки» не совсем корректное, потому как болезнь не затрагивает сугубо кожные покровы, как это случается при классическом рожистом поражении кожи, и часто начинается «из глубин», а кожные покровы втянуты уже вторично. Используемые названия «Флегмона мошонки» и «Флегмона Фурнье» тоже не отображают действительности, потому как заболевание одним нагноением не ограничивается: процесс развивается очень быстро, и остановить его на стадии гноеобразования не удается, чтобы можно было официально выделить флегмонозную форму этой патологии. В клинике врачи пишут в историях болезни диагнозы «Флегмона Фурнье» и «Гангрена Фурнье» — по сути, это два этапа одного и того же заболевания.

Читайте также:  Лейкоспермия при планировании беременности

Среди наименее распространенных в отечественных клиниках синонимических диагнозов – «Острый некроз тканей» и «Субфасциальная флегмона половых органов», они чаще используются нашими заграничными коллегами, что нужно учитывать, подыскивая обучающую литературу. Опять таки, диагноз с упоминанием единственно флегмоны некорректен, но, как никакие другие, точно отображает анатомическую особенность болезни – процесс распространяется под фасцией – тонкой соединительнотканной «пленкой», «съедание» которой означает генерализацию процесса, когда ему мошонки «не достаточно», и он выходит на более широкий уровень, захватывая ткани соседних частей тела.

Из истории заболевания

furnye
Болезнь Фурнье – патология из категории тех, которые встречаются редко, поэтому каждый раз вызывают резонанс во врачебном сообществе.
С момента первого описания в 1764 году и до 1992 года (далее точные данные несколько противоречивы и требуют пересмотра), то есть, немногим больше, чем за два столетия, описано всего около 600 случаев этого заболевания. Патология развивается очень быстро и затрагивает в основном молодых здоровых мужчин, до сих пор вызывая у клиницистов множество вопросов.

Впервые болезнь была зафиксирована в далеком 1764 году. Немецкий врач Баурен описал невиданное ранее, молниеносно протекающее омертвение мошонки у 14-летнего мальчика, которое было спровоцировано незначительной травмой и развивалось бурно, хотя подросток был до этого абсолютно здоровым, рос и развивался в благополучной среде. А около ста лет спустя российские хирурги описали первые успешные результаты лечения болезни Фурнье, когда удалось не только спасти больного, но и вернуть его к полноценной жизни. Хотя гангрена при этом «съела» всю мошонку, оголив «до живого» яички и семенные канатики.

В 1883 году французский врач Ж.-Ф Фурнье описал очередной случай заболевания, наиболее полно систематизировал уже имеющуюся информацию о патологии, и болезнь назвали его именем.

Этиология (причины) болезни

До сих пор точные причины заболевания не установлены. Этиологические факторы выделены, но находятся под вопросом – потому как при тех самых условиях одни мужчины заболевают, болезнь проходит бурно, а других она не затрагивает даже при повторном множественном и выраженном влиянии провоцирующих факторов. Частично путаница и неточность в определении причин болезни объясняются тем, что пациенты, стараясь до последнего не озвучивать деликатную проблему, обращались к врачам на разных стадиях заболевания.

Если учитывать этиологические факторы, принятые большинством врачей на сегодняшний день, болезнь Фурнье классифицируется как:

  • furnye
    посттравматическая – вызванная механическими повреждениями мошонки различной степени выраженности (от незначительных ушибов до наличия раневых поверхностей);
  • послеоперационная – возникшая после хирургического вмешательства на мочевом пузыре или мочевыводящем канале; болезнь Фурнье возникала после операций, выполненных не только по поводу травм, но и, например, пластических операций, это подтверждает тот факт, что виной патологии было хирургическое вмешательство, а не первичная травма;
  • идиопатическая, или спонтанная, возникшая на фоне абсолютного физиологического и анатомического благополучия, без провоцирующих факторов и предшествующих болезней;
  • развивающаяся после или на фоне некоторых органических болезней, в первую очередь, связанных с нарушением обмена веществ.

Факторы, способствующие возникновению этого заболевания или ухудшению течения уже имеющейся болезни:

  • ожирение;
  • цирроз печени различного генеза;
  • заболевания сосудов, расположенных в области таза;
  • sredizemnomorskaya-dieta2
    злокачественные новообразования;
  • алкоголизм (в том числе на ранних стадиях);
  • пристрастие к наркотикам (в том числе на ранних стадиях);
  • хронические нарушения со стороны эндокринной системы;
  • лечение глюкокортикоидами;
  • состояние после курса химиотерапии;
  • алиментарная недостаточность (нехватка в рационе необходимых для организма продуктов);
  • травма тканей промежности;
  • кровотечение из прямой кишки;
  • ранее перенесенные трещины слизистой оболочки прямой кишки;
  • мочевые свищи;
  • интоксикация различного генеза;
  • септикопиемия – наличие вторичных гнойных очажков в тканях (в данном случае мошонки), образующихся из-за заноса из первичного гнойного очага.

«Тройка» патологических состояний, на фоне которых у пациентов наиболее часто наблюдалась болезнь Фурнье:

  • сахарный диабет;
  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • почечная недостаточность.

Заболевания, которые с большой вероятностью могут осложниться болезнью Фурнье:

  • рожа мошонки – встречается редко, в основном при генерализации (широком распространении) рожистого воспаления, поразившего кожу нижних конечностей;
  • гнойное воспаление тканей яичек и их придатков (гнойный орхоэпидидимит);
  • мочевые затеки;
  • хирургическое лечение болезней простаты (в частности, ее удаление – адэномэктомия);
  • парапроктит (воспаление тканей вокруг прямой кишки).

Роль инфекции в этиологии заболевания

Есть два мнения про роль инфекции в развитии болезни Фурнье:

  • согласно первого мнения, инфекционный агент – причина нагноения в мошонке;
  • принципиально иное мнение – болезнь Фурнье возникает без влияния микробных возбудителей – они присоединяются уже позже, когда наступили патологические изменения в тканях мошонки, и усугубляют течение болезни, но никак не выступают ее первопричиной.

В измененных тканях мошонки у пациента с болезнью Фурнье определяли наличие как анаэробной (живущей без присутствия кислорода), так и аэробной (требующей для своего развития кислорода) инфекции. В большинстве случае при болезни Фурнье были обнаружены:

  • золотистый стафилококк;
  • гемолитический стафилококк;
  • кишечная палочка;
  • фекальный энтерококк.

Реже были выделены фузобактерии и спирохеты. В ряде случаев обнаруживают ассоциации (устойчивые комплексы) представителей и аэробной, и анаэробной инфекции. Такие «содружества» особенно опасны: аэробы употребляют в тканях мошонки кислород, способствуя этим самым процветанию кислородоненавидящих анаэробов – такой синергизм приводит к особенно быстрому нагноению и омертвению тканей мошонки.

Также имеются мнения по поводу внедрения инфекционного агента в ткани при болезни Фурнье:

  • ее провоцирует эндогенная инфекция – та, которая жила в тканях мошонки (и не только) в полу-спящем состоянии, никак не проявляясь, но в какой-то момент активизировалась. Гипотеза об эндогенной инфекции при данном заболевании не лишена смысла, так как облегчает понимание, почему нагноение мошонки с последующим гангренозным процессом возникло «на ровном месте», без каких-либо видимых причин, и развилось стремительно;
  • ее причиняет экзогенная инфекция – та, что проникает из внешней среды.

Экзогенная инфекция может попадать в ткани мошонки:

  • через повреждения кожных покровов мошонки и полового члена;
  • из урогенитального тракта или параректальной области (тканей, расположенных вокруг прямой кишки) при их инфекционном поражении.

Анатомические особенности мошонки, способствующие возникновению болезни Фурнье

Мошонка – нежное создание.Ее анатомо-физиологические особенности, которые способствуют возникновению болезни Фурнье, следующие:

  • эпидермис, которого природа наделила защитными способностями, тоньше, нежели в других местах кожного покрова, слабее и не так уверенно регенерирует, как эпидермис кожи в других участках;
  • эпителиальный слой более рыхлый, если рассмотреть его под микроскопом, то отмечается некая «вспушенность» – это облегчает микроорганизмам внедрение в более глубокие ткани мошонки;
  • в толще кожи имеется больше потовых и сальных желез, чем в каких-либо других участках человеческого организма – а в них любят накапливаться и жить микроорганизмы; также скоплению инфекции способствует наличие в этом месте волосяных фолликулов, где тоже могут «проживать» потенциальные микробные возбудители. Такая концентрация «жилья» для инфекции делает мошонку более уязвимой к инфекционному поражению; furnye
  • подкожная жировая клетчатка мошонки развита слабо, ее жировая ткань тоже рыхлая, что способствует быстрейшему проникновению возбудителей в более глубоко расположенные ткани.

Патогенез (развитие) болезни Фурнье

tromb_sosud
Первично в тканях мошонки развивается воспалительный процесс, запускающий процесс тромбообразования. Мелкие венозные и лимфатические сосуды, которыми густо пронизаны ткани мошонки, довольно быстро заполняются мелкими тромбами – а так как сосудистая сетка в этой области развита хорошо, то и очаг поражения тромбами довольно обширный. Через довольно короткое время, когда количество тромбов накапливается, и кровоток уже не в силах их смывать, развивается тромбоз (закупорка) венозных и лимфатических сосудов мошонки. Клинически это манифестируется ее отеком.

Отекшие ткани давят на артериальные стволы. Артериальная сетка мошонки развита скудно, почему из-за «перекрытия» артерий и резкого ухудшения микроциркуляции очень быстро наступает нехватка кислорода и питательных веществ в тканях мошонки. Отекшие ткани также давят на венозные сосуды, кровоток в них замедляется, это запускает так называемый порочный круг. Развиваются ишемия (кислородное голодание), прекращение притока крови к тканям (инфаркт) и, как следствие, некроз тканей. Инфекционный агент не дремлет – в тканях мошонки образуются микроабсцессы, которые, сливаясь, за довольно короткий период времени превращают мошонку в один большой гнойный очаг. На терминальных стадиях нагноившиеся и омертвевшие ткани довольно трудно разграничить между собой визуально – говоря словами классика, «смешались в кучу кони, люди».

Клинические проявления болезни

Болезнь Фурнье имеет четко выраженные клинические симптомы и для диагностирования не требует дополнительных методов.

В редких случаях так называемая стадия продрома, то есть, этап до развития показательных симптомов, затягивается до 2-7 дней – в этот период постепенно увеличивается отечность мошонки, медленно нарастает боль. В подавляющем же количестве случаев заболевание начинается внезапно, «на ровном месте», клиника быстро нарастает. Со стороны мошонки четко определяются классические признаки воспалительного процесса:

  • покраснение кожных покровов;
  • отечность тканей;
  • местное повышение температуры;
  • боль при ощупывании, далее и без него;
  • боль при эякуляции и в дальнейшем ее нарушение.
Читайте также:  У грудничка на яичках покраснение причины и лечение

Если превалирует анаэробная инфекция, при ощупывании мошонки наблюдается крепитация – характерный хруст из-за лопания пузырьков воздуха, накапливаемых в тканях.

Epididymitis

Очень быстро отек мошонки нарастает, она увеличивается в размерах и стает напряженной, из-за боли до нее невозможно дотронуться. Отечность стремительно ширится на половой член и близлежащие ткани – промежность, лобок. Из-за распространения выраженного отека на половой член его мягкие ткани могут сдавливать уретру вплоть до прекращения полной проходимости и возникновения острой задержки мочеиспускания. Буквально за несколько часов от начала клинических проявлений болезни кожа мошонки становится темно-красной, как вареная свекла, затем выраженно фиолетовой, цвета баклажана.

После короткого этапа напряжения в тканях мошонки выявляются участки размягчения – это значит, что стадия инфильтрации переходит в стадию нагноения. Появляются очаги гноя, которые быстро увеличиваются в размерах, «сметают» мягкие ткани между ними и сливаются в один огромный гнойник. Иногда до слияния поверхностные очаги нагноения прорываются, гной выделяется наружу, при этом напряжение мошонки незначительно уменьшается.

Буквально через несколько часов от начала процесса начинается процесс омертвения тканей. Характерно то, что некроз подкожной жировой клетчатки развивается более быстрыми темпами, чем омертвение кожи. Поэтому то, что видно глазом, может не соответствовать тяжести заболевания – под неизмененной или малоизмененной кожей омертвение тканей в глубине может развиваться стремительно.

В ряде случаев может омертветь вся мошонка.Омертвевшие ткани отделяются вплоть до оголения яичек, их придатков и семявыносящих канатиков. В ряде случаев разрушение мягких тканей затрагивает половой член – может наступить изъязвление его головки.

Параллельно с развитием нагноения и омертвения присоединяются паховый лимфангит (воспаление паховых лимфатических сосудов) и лимфаденит (воспаление паховых лимфатических узлов). Лимфоузлы крупные, болезненные, прощупываются в виде уплотненных перекатывающихся шариков. Если такие шарики спаяны с окружающими тканями, это может быть признаком онкообразования – но другие характерные симптомы не дадут ошибиться в диагнозе болезни Фурнье.

В связи с наличием гноя и мертвых тканей в организме наблюдаются признаки выраженной интоксикации:

  • гипертермия (повышения температуры тела) до 39-40 градусов по Цельсию;
  • озноб;
  • головные боли;
  • тошнота и рвота, которые не связаны с приемом пищи.

Нарастание признаков интоксикации (особенно температуры) свидетельствует о возникновении сепсиса, когда инфекция, не ограничившись мошонкой и близлежащими тканями, проникает в кровяное русло и разносится по всему организму.

nekroz

Параллельно некроз распространяется на ткани далеко за пределами мошонки и промежности. В тяжелых случаях омертвение тканей может перейти на бедра, копчик, крестец, переднюю брюшную стенку (даже до уровня пупка и выше). Изъязвления – глубокие, их поверхность покрыта гноем, перемешанным с грязным детритом (остатками омертвевших тканей, с которыми иммунная система борется на локальном уровне, пытаясь очистить от них организм). В тяжелых случаях гангрена «выедает» мягкие ткани до такой степени, что может оголиться апоневроз (плотное соединительнотканное покрытие) мышц передней брюшной стенки. Если процесс «заполз» на бедра – может оголиться бедренная фасция.

Через 5-8 дней от начала заболевания процесс переходит в стабильное русло. Образуется так называемая демаркационная линия, которая является своеобразным разделителем между омертвевшими и уцелевшими тканями.Реабилитационный период может длиться несколько недель – за это время на месте умерших тканей образуется соединительная ткань, формирующая рубцы, которые деформируют наружные половые органы и те участки, на ткани которых распространился некроз. 

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагноз болезни Фурнье без затруднений ставят исключительно на основании клинических симптомов:

  • жалоб больного;
  • осмотра наружных половых органов;
  • осторожного ощупывания мошонки.

Диагноз базируется на трех главных диагностических «китах»:

  • мошонка нагнаивается, а затем омертвевает;
  • деструкция тканей проходит молниеносно;
  • признаки интоксикации – ярко выраженные и наступают очень быстро.

Характерная клиническая картина позволяет обходиться без использования дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования. Общий анализ крови делают разве что для того, чтобы отследить, насколько выражена реакция организма на местные изменения в мошонке – появляются неспецифические признаки, характерные для воспалительного процесса:

  • увеличение количество лейкоцитов с типичным сдвигом формулы влево;
  • увеличение СОЭ (РОЭ).

Лабораторное исследование также могут применить, чтобы удостовериться, какой возбудитель вызвал нагноение, и назначить прицельное антибактериальное лечение. Для этого используют:

  • посевы и изучение выросших культур;
  • микробиологическое исследование тканей под микроскопом.

Пригодятся дополнительные методы диагностики при вялом развитии болезни, которое случается редко:

  • рентгенография – при начинающейся болезни Фурнье, спровоцированной анаэробами, поможет выявить газ в мягких тканях;
  • УЗИ яичек – облегчит дифференциальную диагностику с другими заболеваниями яичек;
  • исследование свертываемости крови — поможет оценить так называемую сепсис-индуцированную коагулопатию (нарушение свертываемости из-за начинающегося сепсиса, который клинически проявится немного позже, чем изменения в крови).

Дифференциальная (отличительная) диагностика

Характерные симптомы не дадут спутать болезнь Фурнье с другими заболеваниями. Но иногда, особенно при вялотекущем распространении, патологию нужно отличить от таких состояний, как:

  • гнойная стадия острого орхоэпидидимита;
  • пахово-мошоночная грыжа на стадии ущемления;
  • последствия травматизации мошонки и ее содержимого;
  • мягкий шанкр – сифилитическое поражение наружных половых органов;
  • гангренозный баланит – омертвение тканей головки полового члена (в частности, наблюдается при тяжелом течении сахарного диабета).

Молниеносное распространение процесса – один из главных клинических нюансов, который подтверждает диагноз болезни Фурнье.

Лечение

В силу быстро развивающихся изменений, которые могут угрожать жизни, пациента с болезнью Фурнье следует определить в реанимационное отделение – на крайний случай в палату интенсивной терапии в отделении хирургии (гнойной хирургии в больших клиниках).

Лечение – комбинированное:

  • оперативное вмешательство;
  • консервативная терапия.

Оперативное вмешательство проводят немедленно.Во время операции осуществляют следующие действия:

  • gangrena-furne
    проводят широкое рассечение кожных покровов (вплоть с захватом неизмененной кожи, помня о скрытом деструктивном процессе под нею);
  • иссекают некротические ткани с захватом здоровых тканей, в которых процесс может быть уже запущен на гистологическом уровне;
  • ткани максимально вычищают от гноя, инспектируют на его наличие даже самые маленькие «карманы»; при этом щадящий принцип противопоказан – тканевые перемычки разрушают, инструментарием и пальцами инспектируют малейшую «лазейку», чтобы максимально очистить полости от гноя и детрита;
  • в несколько приемов санируют (промывают антибактериальными растворами) полость мошонки, а при обширном распространении нагноения и омертвения – и все полости, образовавшиеся в процессе раскрытия хирургом гнойно-некротических очагов;
  • дренируют все втянутые в процесс полости – погружают в них одним концом трубки, через другой конец которых еще несколько дней будет выделяться наружу остаточное гнойно-некротическое содержимое;
  • при подозрении на анаэробную инфекцию делают так называемые лампасные разрезы кожи, дабы дать доступ кислороду к тканям, в которых затаилась инфекция, гибнущая при его наличии.

Оперативное вмешательство также актуально в периоде после выздоровления – в случае образования деформирующих рубцов делают пластику тканей (в частности, мошонки).

При болезни Фурнье консервативная терапия это не только медикаментозные назначения. В лечебный комплекс входят:

  • furne
    антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, выявленных в тканях больного;
  • инфузионная терапия при обезвоживании;
  • детоксикация – не только инфузионная терапия, но и так называемые экстракорпоральные методы (ультрафиолетовое воздействие на кровь (УФО), плазмафарез, при технических возможностях клиники – гемосорбция);
  • иммуностимулирующие препараты;
  • инъекционные витамины (особенно группы B, которые способствуют регенерации тканей);
  • в запущенных и тяжелых случаях – противогангренозная сыворотка;
  • при подозрении на анаэробную инфекцию – гипербарическая оксигенация (пребывание в специальных барокамерах для насыщения тканей кислородом).

Прогнозы и исход болезни Фурнье

При своевременном обращении и моментально начатом лечении прогноз благоприятный. При этом длительность болезни Фурнье в среднем равняется 8-12 дней. При молниеносном широком распространении процесса после излечения наступает обширное рубцевание тканей, которое в большинстве случаев приводит к косметическому дефекту, но может причинить и к инвалидизации (например, нарушению мочеиспускания из-за деформации полового члена).

Летальные исходы довольно часты. Статистические данные о болезни Фурнье, предоставленные разными авторами, значительно отличаются – наступление летального исхода зафиксировано в таких границах: от 1,5-11% до 35-80% случаев. В большинстве случаев такой исход наступает из-за несвоевременного обнаружения болезни Фурнье. Основные причины запоздавшей диагностики:

  • выраженное ожирение, когда пациент не может посмотреть на свой половой орган и не видит нарастающих изменений в мошонке, при этом болевой порог может быть довольно высоким, и субъективно болезнь начинает беспокоить не на ранних ее этапах;
  • деликатность проблемы, из-за чего пациенты долго тянут с походом к врачу, а то и вовсе отказываются от обращения в клинику, пытаясь лечиться народными средствами;
  • самонадеянность, надежда на то, что «само пройдет».

Важно! Посему, невзирая на то, что болезнь Фурнье расценивается во всем мире как редкое заболевание, при малейших изменениях со стороны мошонки и полового члена следует обратиться к врачу, дабы успеть «обогнать» стремительно развивающуюся хворь.

Источники

  • http://genitalhealth.ru/500/Abstsess-moshonki-i-bolezn-Furne/
  • https://zhivi-zdorovo.ru/?p=48479
  • https://www.24farm.ru/andrologiya/gangrena_polovogo_chlena/
  • http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_andrology/penile-gangrene
  • https://okeydoc.ru/bolezn-furne-klinika-i-lechenie/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...