Операция Мармара: показания, подготовка, как проводят, послеоперационный период

Показания и противопоказания к операции Мармара

Содержание:

Операция Мармара проводится исключительно для лечения варикоцеле – расширения вен гроздьевидного сплетения и внутренней семенной вены. Это заболевание наблюдается примерно у 15% мужского населения, у 35% мужчин с первичным бесплодием и у 75–80% – с вторичным. Считается, что варикоцеле – главная причина вторичного мужского бесплодия.

Однако не всем мужчинам или подросткам с варикоцеле нужно хирургическое лечение. Варикоцелэктомия – в том числе операция Мармара – проводится при:

  • наличии клинической картины болезни (боль или дискомфорт в мошонке);
  • олигоспермии – уменьшенном количестве сперматозоидов;
  • бесплодии более 2 лет;
  • наличии бесплодия у семейной пары, которое не удалось объяснить другими причинами.

Также варикоцелэктомия рекомендуется подросткам с прогрессирующим недоразвитием яичек, которое подтверждено несколькими осмотрами уролога.

Врачи не рекомендуют проводить хирургическое лечение у мужчин, не имеющих симптомов этого заболевания, и у бесплодных мужчин, имеющих нормальную спермограмму (анализ спермы).

изменение вен при варикоцеле
Изменение вен при варикоцеле

Подготовка к хирургическому вмешательству

Операция Мармара при варикоцеле поводится в амбулаторных или стационарных условиях.

Перед хирургическим вмешательством пациенты проходят обследование, которое может включать:

  • Анализы крови с определением уровня гемоглобина, группы крови.
  • Функциональные печеночные и почечные пробы («тестирование», «проверка» почек и печени).
  • Анализ мочи.
  • Электрокардиография, с помощью которой записывают электрическую активность сердца.

Для уточнения диагноза и установления стадии варикоцеле проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки – этот метод позволяет измерить степень расширения вен, что нужно для определения тактики лечения. Во время этого обследования на кожу в области его проведения наносится гель, затем к этому месту прижимают датчик, испускающий ультразвук и воспринимающий волны, отраженные тканями организма. Затем полученные сигналы попадают в УЗИ-аппарат, который выводит изображение на монитор.

узи варикоцеле
УЗИ при варикоцеле

Мужчинам, которым проводят операцию Мармара для улучшения фертильности (способности к зачатию детей), перед вмешательством необходимо сдать спермограмму.

Важные советы о правильной подготовке к варикоцелэктомии:

  1. Перед операцией расскажите врачу обо всех лекарственных препаратах и средствах народной медицины, которые вы принимаете. Некоторые из них могут увеличить риск кровотечений и взаимодействовать с препаратами, используемыми для анестезии.
  2. Если вы принимаете кроворазжижающие препараты (например, варфарин, клопидогрель или аспирин), расскажите об этом врачу. Только врач может отменить применение этих лекарств перед процедурой.
  3. Перед приходом в лечебное учреждение примите душ или ванну. Не используйте дезодоранты, одеколон или лосьон.
  4. В день операции нельзя ничего есть или пить.
  5. Снимите все украшения или пирсинг. Если вы носите линзы – снимите и их.
  6. Если операция будет проводиться в амбулаторных условиях, попросите близкого человека или друга отвести вас домой после ее окончания.

Проведение операции

Впервые техника субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии была представлена в 1985 году доктором Мармаром, поэтому она и получила его имя.

Операция Мармара проводится под местной или общей анестезией. После проведения пациенту анестезии врач делает разрез кожи длиной 2–3 см в области паха, ниже паховой связки. Затем рану углубляют до достижения семенного канатика, который с помощью зажимов осторожно выводят наружу. После этого врач, используя увеличение изображения с помощью микроскопа, тщательно перевязывает все расширенные вены, идущие от яичка. После остановки кровотечения семенной канатик возвращают на место, а рану ушивают послойно.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия имеет следующие преимущества перед другими методами операций для лечения варикоцеле:

  • Разрез ниже паховой связки позволяет получить доступ к семенному канатику без пересечения мышц и мышечных оболочек брюшной стенки, благодаря чему уменьшается послеоперационная боль и раньше восстанавливается функциональное состояние пациента.
  • Четкая идентификация всех вен, которые нужно пересечь, благодаря чему минимизируется риск повторного развития варикоцеле.
  • Четкая идентификация артерий, благодаря чему исключается их случайное повреждение.
  • Четкая идентификация лимфатических сосудов, благодаря чему удается избежать случайной их перевязки, которая может привести к развитию односторонней водянки (скоплению жидкости в мошонке).

схема операции Мармара
Схема операции Мармара

Восстановление после операции

Если операция проводилась в амбулаторных условиях, лучше, чтобы домой пациента отвез близкий ему человек или друг.

Пациент должен после операции в день ее проведения лежать и отдыхать. На другой день ему разрешено вставать и осторожно ходить по дому или палате. В лежачем положении каждый час нужно делать упражнения для икроножных мышц. Ходьба и эти упражнения помогают предотвратить образование тромбов в венах нижних конечностей.

В день операции лучше ничего не есть и не пить, особенно если вмешательство проводилось под общей анестезией. На следующий день можно начать употреблять прозрачные жидкости – чай, бульон. Если нет тошноты, можно постепенно расширять рацион питания.

После операции у пациентов наблюдается боль или чувство дискомфорта. При микроскопической субингвинальной варикоцелэктомии у большинства из них боль умеренная. Для ее облегчения и увеличения своего комфорта можно сделать следующие вещи:

  • Поговорите с врачом о применении нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, декскетопрофен, кеторолак.
  • Прикладывайте лед через ткань к мошонке и области разреза на 20 минут каждый час. Этот способ облегчения боли особенно эффективен в первые несколько дней после хирургического вмешательства.
  • Когда вы лежите или сидите, приподнимите мошонку на небольшое полотенце или подушку, чтобы уменьшить дискомфорт и отек. Это особенно эффективная мера в течение первых дней после вмешательства. Мошонку нужно поднимать так, чтобы яички были на уровне передней поверхности бедер.
  • В течение первых недель после операции носите специальный бандаж для мошонки, который поддерживает ее и уменьшает дискомфорт во время ходьбы или физических упражнений.

бандаж для мошонки
Бандаж для мошонки

На послеоперационную рану врачи накладывают стерильную повязку, которую нужно ежедневно менять. Душ можно принимать через 48 часов после операции, стараясь не направлять струю воды на рану. Швы с кожи снимают через 6–7 дней.

Другие советы после операции Мармара:

  1. В течение 2 недель нельзя принимать ванну и плавать.
  2. Не поднимайте ничего тяжелее 5 кг и избегайте длительного стояния в течение как минимум 1 недели.
  3. Через 1 неделю можете начать заниматься легкими физическими упражнениями.
  4. На работу можно через 3 дня.
  5. Сексуальную активность можете восстановить через 1–2 недели.

Возможные осложнения операции Мармара

Некоторые потенциальные осложнения варикоцелэктомии включают:

  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей – опасное осложнение, которое может привести к легочной эмболии;
  • инфекционный процесс в месте проведения хирургического вмешательства;
  • уменьшение яичка на стороне проведения операции;
  • водянка – накопление жидкости вокруг яичка;
  • повторное развитие варикоцеле;
  • неудача в устранении болевого синдрома;
  • появление боли в мошонке у пациентов, у которых до операции ее не было;
  • сохраняющееся бесплодие.

Благодаря использованию микрохирургической техники, после проведения операции Мармара эти осложнения встречаются реже, чем при других методах хирургического лечения варикоцеле.

Показания к операции

84598390458384000
Многие клиники, практикующие проведение операции Мармара, пишут о необходимости хирургического лечения у всех лиц старше 18 лет при обнаруженном варикоцеле. На самом деле, многие современные урологи сходятся во мнении, что это обязательно далеко не всегда, показания зависят от степени заболевания и проявленных симптомов.

Операцию Мармара могут назначить или порекомендовать в следующих случаях:

  1. Плохая спермограмма как возможная причина бесплодия наряду с желанием пациента сейчас или в будущем стать отцом.
  2. Болезненные ощущения в области мошонки. Они носят тянущей характер и, как правило, имеют тенденцию становиться сильнее с течением времени. Такой симптом возникает уже на последних стадиях болезни, когда вены легко прощупываются или видны невооруженным глазом.
  3. Пациент преследует эстетические цели и хочет придать мошонке красивый внешний вид.
  4. Дискомфорт, ощущение тяжести в яичке. Ощущения проходят, если поднять мошонку, придать ей горизонтальное положение, и усиливаются в жаркую погоду и при ходьбе.

При постановке диагноза варикоцеле необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего заболевания. В частности, некоторые опухоли яичка могут пережимать сосуды, препятствуя оттоку крови, и вызывать расширение вен. В таком случае, варикоцеле может пройти после удаления новообразования.

Также длительный застой крови может вызвать замену ткани яичка соединительной тканью. Такое явление наблюдается только на последних стадиях заболевания.

Противопоказания

Отложить операцию Мармара придется при:

  • ОРВИ и простудных заболеваниях;
  • Приеме антикоагулянтов (веществ, снижающих свертываемость крови)
  • Обострении хронических болезней (например, гастрита);
  • Сезонной аллергии;
  • В течение полугода после инфаркта или инсульта;
  • В период восстановления органа или системы органов (например, после цирроза или в начале терапии сахарного диабета).

Подготовка к вмешательству

7583748573894759399

Перед операцией необходимо пройти стандартный перечень исследований:

  • Определение наличия или отсутствия определенных инфекций (ВИЧ, гепатиты, сифилис);
  • Биохимический, клинический и общий анализ крови;
  • Анализ мочи;
  • Флюорография;
  • ЭКГ (электрокардиограмма).

Также необходимо посетить специалистов при наличии хронических заболеваний и получить их заключение о том, что проведение вмешательства в данный момент времени не опасно для здоровья пациента. После этого с результатами всех исследований нужно прийти к терапевту, который выдаст окончательное разрешение.

Непосредственно перед вмешательством нужно побрить мошонку и принять душ. Если планируется общий наркоз, будет иметь место консультация с анестезиологом. Операция проводится на пустой желудок, поэтому вечером накануне лучше отказаться от ужина.

Ход операции

Вид анестезии выбирается согласно показаниям и пожеланиям пациента. Это может быть спинальный, общий или местный наркоз. Последний является предпочтительнее, поскольку позволяет легче прийти в себя после операции.

Пациент получает инъекцию мидазолама гидрохлорида и фентанина цитрата в вену.

Примечание. Первое средство используется в качестве седативного и противоэпилептического препарата. Фентанил цитрат является мощным обезболивающим средством. Он служит в качестве основного или дополнительного средства для анестезии.

Доступ для разреза выбирается субингвинальный – то есть под паховым кольцом. Врач пальпирует указанную область и вводит под кожу лидокаин и маркаин, служащие для дополнительного местного обезболивания. В проекции пахового канала хирург рассекает ткани. Общая длина разреза не превышает 3 см. Впоследствии шрам будет практически не заметен под нижнем бельем, при купании, пребывании на пляже.

Читайте также:  Демодекоз глаз: симптомы и лечение у человека, фото, препараты (мази, капли), диета при заболевании

5468486846

При помощи маленьких ретракторов (инструментов, используемых для разведения кожи) врач отгибает ткани и рассекает подкожную клетчатку и фасцию (оболочку) Скарпы. Под мышцу, поднимающую яичко, делают еще один обезболивающий укол.

Далее происходит выделение семенного канала и его выведение в рану. Его фиксируют двумя держалками, чтобы одновременно и не повредить его, и не вызвать ишемию канатика в результате пережатия. После этого выделяют вены и перевязывают сосуды крупнее 2 мм в диаметре. Для этого используют шелковые нити.

46844846486486
Операция проводится с использование увеличивающих линз-луп, которые находятся на глазах врача. Это повышает точность операции, снижается риск случайного повреждения нервов или артерий. Также используют датчик допплера, что позволяет точно определить разновидность сосудов и осуществить перевязку только вен. Лимфатические протоки в рамках этой операции не затрагивают.

Для предотвращения спазмов сосудов зону операции орошают раствором папаверина гидрохлорида. Он снимает тонус гладкой мускулатуры. Это приводит к спазмолитическому и сосудорасширяющему действию.

Больного просят осуществить маневр Вальсальвы. Он сводится к попытке выдохнуть с усилием при закрытом рте и носе. Это приводит к повышению давления крови и позволяет обнаружить оставшиеся незаметными сосуды.

На фасцию и кожу накладывают швы с использованием рассасывающихся нитей. Больного отправляют в палату. В ряде клиник пациентов могут отпустить домой уже через несколько часов, в других – госпитализация составляет 1-3 суток. В некоторых случаях применяют нерассасывающийся шовный материал, тогда для его удаления придется явиться в клинику или больницу через 7-10 дней.

Видео: проведение операции Мармара

Восстановительный период

После микрохирургической операции Мармара пациенту предоставляется больничный лист на срок 7-10 дней. Его выдает уролог в поликлинике по месту прописки.

Важно! В течение первых 48 часов необходимо резко ограничить свою активность. Если пациент проводит первые двое суток дома, лучше побольше лежать, короткие прогулки могут быть полезны, если операция проводилась под общим наркозом. Нельзя мочить рану, с гигиеническими процедурами придется подождать.

Рана полностью затягивается в течение 10 дней. В этот период необходимо:

  • Воздержаться от половой жизни;
  • Ограничить физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей;
  • Иногда врач рекомендует ношение бандажа, поддерживающего мошонку – суспензория;
  • Прием обезболивающих поможет снизить неприятные ощущения.

5468486

Полностью мошонка восстанавливается в течение 6 месяцев. Во время этого периода необходимо избегать перегрузок, безмерной сексуальной активности, перегрева, сильного физического напряжения. Также лучше отказаться от езды на велосипеде, бега на длинные дистанции. Если пациент – спортсмен, ему рекомендуется к своим занятиям только через полгода после операции. Также накладываются ограничения на длительный прием ванны (лучше пользоваться душем), сауны, бани, солярия. Купаться в бассейне или естественном водоеме после снятия швов не возбраняется.

Обычно по окончанию этого периода можно говорить о том, помогла ли операция в борьбе с бесплодием. Также по истечению полугода пропадают (перестают прощупываться) вены мошонки. В отдельных случаях на весь процесс заживления может уйти несколько больше времени – до 9 месяцев.

Осложнения после операции

Серьезные последствия после данного вида вмешательства редки. В восстановительный период пациент может наблюдать у себя:

  • Небольшое подтекание крови из раны;
  • Отек яичка;
  • Инфицирование и воспаление, это, как правило, успешно лечится приемом антибиотиков;
  • Водянка яичка, она развивается из-за случайного повреждения лимфатических протоков, лечение сводится к ношению плотно прилегающего белья или специального бандажа;
  • Аллергия на шовный материал, обычно она носит слабый характер и выражается в чувстве жжения.

В редких случаях больной сталкивается с рецидивом. Это связано с особенностью строения его кровеносной системы. В норме лозовидное сплетение (группа вен, расширенных при варикоцеле) сообщается с другими сосудами и группами сосудов. Это обеспечивает нормальный отток крови. Если таких соединений (анастомозов) нет, то кровь будет застаиваться в венах, вызывая их повторное расширение.

Преимущества и недостатки операции Мармара

45689485645000

По сравнению с другими способами вмешательства метод Мармара обладает следующими достоинствами:

  1. Низкий риск осложнений и рецидивов, связанный с повышенной точностью проведения операции.
  2. Незаметный шов.
  3. Маленький разрез, меньшая вероятность развития инфекции, короткий срок госпитализации.
  4. Отсутствие осложнений общего наркоза.

К недостаткам методики обычно причисляют:

  1. Высокую стоимость операции.
  2. Болезненные ощущения до и во время вмешательства. Это связано с преимущественным использованием местной анестезии.
  3. Техника проведения операции предполагает большую зависимость от квалификации врача и от используемой техники.

Отзывы врачей и пациентов

Несмотря на заявления врачей об исключительной легкости восстановительного периода после проведения операции Мармара, многие пациенты сталкиваются с сильными болезненными ощущениями, которые длятся по несколько месяцев. У некоторых – дискомфорт возникает только при движении, физической активности, а в покое исчезает. А отдельные пациенты утверждают в отзывах, что рубец режет или колет спустя несколько лет после операции, правда эти ощущения быстро проходят.

Некоторые отмечают наличие отека, хотя данное осложнение именно при операции Мармара – редкость. Способность к зачатию также восстанавливается далеко не всегда. Бесплодие, сохранившееся даже после операции, оказывалось тяжелым ударом для мужчин и их спутниц жизни.

Сами пациенты советуют для облегчения состояния следующее:

  • Использовать суспензорий (бандаж для мошонки);
  • Пить седативные средства;
  • В первый месяц исключить, а потом ограничить половые контакты до 1 раза в неделю вплоть до полного заживления.

Тем не менее, врачи на форумах и в частных беседах подтверждают, что методика Мармара является наиболее эффективной на сегодняшний день. Некоторые андрологи отмечают, что польза любой операции при варикоцеле, в том числе описанная, в отношении улучшения сперматогенеза не является доказанной. То есть гарантии восстановления фертильности отсутствуют, но такая ситуация вероятна.

Видео: варикоцеле, операция Мармара

Показания

Операция по методу Мармара проводится у мужчин при наличии осложненного варикоцеле – варикозного расширения вен так называемого гроздьевидного (или лозовидного) сплетения семенного канатика яичек. Эта патология диагностируется в среднем у 15% лиц мужского пола, при этом имеются различия по заболеваемости в различных возрастных группах. Чаще всего варикоцеле обнаруживается у молодых людей до 25 лет, и по некоторым данным заболеваемость среди них составляет почти 30%. Не исключено его появление даже у детей дошкольного возраста, хотя это встречается редко (не более чем в 0,12% случаев).

Но обнаружение варикоцеле еще не означает однозначную необходимость хирургического лечения, достаточно часто предпринимается выжидательная тактика. А для проведения любого вмешательства необходимо наличие определенных показаний. В случае операции по Мармару к ним относят:

  1. Появление на фоне варикоцеле болей в области мошонки, в том числе связанных с мочеиспусканием и половым актом.
  2. Диагностированное у мужчины первичное или вторичное бесплодие. При грамотно проведенной манипуляции с минимальным повреждением ткани яичек в большинстве случаев отмечается улучшение качества спермы, что подтверждается спермограммой.
  3. Подростковая форма заболевания, даже если варикозно расширенные вены в мошонке еще не доставляют юноше дискомфорта. В такой ситуации операция является профилактикой последующего бесплодия, так как варикоцеле способно негативно сказываться на качестве сперматогенеза.

В некоторых случаях операция проводится по эстетическим показаниям, для устранения явной асимметрии мошонки и видимых выбухающих вен.

Противопоказания к проведению

К противопоказаниям для оперативного вмешательства по Мармару относят:

  • острый и подострый период инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ;
  • декомпенсация имеющихся у пациента сопутствующих соматических экстрагенитальных заболеваний, наличие нестабильной стенокардии и другой выраженной сердечной патологии;
  • первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта любого характера;
  • клинически значимая патология свертывающей системы крови, прием антикоагулянтов;
  • поливалентная аллергия, период обострения поллиноза.

Многие противопоказания являются относительными. И при их выявлении вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства решается индивидуально, нередко для этого требуется врачебная комиссия. В случае инфекционных заболеваний и декомпенсированной соматической патологии пациенту рекомендуется пройти лечение у профильного специалиста. Операция возможна лишь после стабилизации состояния и устранения инфекционного агента (или стойкого подавления его активности).

Подготовка

Расширенные вены в яичке при варикоцеле

Подготовительный этап при операции по Мармару предполагает проведение обследования, которое не имеет каких-то принципиальных особенностей. Оно направлено на исключение основных инфекций и соматических заболеваний, которые могут стать основанием для отмены или временного откладывания практически любого хирургического вмешательства. При этом предполагается, что диагноз «Варикоцеле» был верифицирован еще до решения вопроса о необходимости операции, поэтому каких-либо мер для уточнения выраженности варикозного изменения вен не требуется.

В базовый план подготовительного обследования входят:

  • флюорография (ККФ);
  • общий анализ крови с лейкоформулой и определением уровня тромбоцитов;
  • общий анализ мочи;
  • определение времени свертывания крови, а при указании на нарушения тромбообразования в анамнезе рекомендована еще и коагулограмма;
  • биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, билирубина и его фракций, иногда назначают анализ на мочевину и креатинин для исключения почечной недостаточности);
  • анализ на гепатиты В и С (кровь на HBsAg, anti-HCV);
  • кровь на сифилис;
  • кровь на ВИЧ;
  • ЭКГ;
  • спермограмма;
  • консультация терапевта для получения заключения об отсутствии противопоказаний для хирургического вмешательства.

При наличии хронических или недавно перенесенных соматоневрологических заболеваний показана также предварительная консультация соответствующего узкого специалиста. При необходимости он не только даст заключение о возможности проведения вмешательства, но и рекомендует схему поддерживающего лечения на послеоперационный период.

Накануне рекомендуется принять душ и побрить лобок и промежность. Кроме того, желательно выдержать 12-часовой период воздержания от пищи и по возможности воды. Это поможет существенно снизить риск развития ряда осложнений от общей анестезии, если возникнет экстренная необходимость ее использования.

Где и кем проводится операция?

Госпитализации для проведения операции по Мармару обычно не требуется, процедура в большинстве случаев проводится одним днем в условиях дневного стационара. Но при необходимости пациент может быть оставлен под наблюдением врачей на 1-3 суток. Это может быть необходимо, если операция была сопряжена с определенными техническими сложностями, потребовала применения общей анестезии или привела к декомпенсации имеющейся у мужчины сопутствующей патологии. Также госпитализация бывает предпочтительной при проведении вмешательства в детском возрасте.

При варикоцеле операция проводится хирургом-урологом или репродуктологом. При этом врач должен иметь сертификат на осуществление микрохирургических вмешательств. Ведь техника проведения по Мармару предполагает использование не только общих хирургических, но и специальных навыков.

Варикоцеле и бесплодие

Выдержка из рекомендаций Европейской Ассоциации Урологии: «Среди причин мужского бесплодия варикоцеле занимает первое место, при этом, более 40% первичного и более 80% вторичного бесплодия обусловлены именно этим заболеванием». Выдержка из рекомендаций Европейской Ассоциации Урологии: «Микрохирургическая операция варикоцеле по методу Мармара – наиболее безопасное и эффективное вмешательство, показанное в случаях наличия варикоцеле и нарушения показателей спермограммы».

Читайте также:  Расширена лоханка почки у взрослого: причины и лечение увеличенных лоханок

Что скрывается за этой сухой формулировкой и этими цифрами? Зачастую – это молодая супружеская пара, страстно, но безуспешно жаждущая стать родителями. Более, чем в половине случаев супруга отправляют на простую спермограмму лишь после того, как жена будет досконально обследована: от многократных гормональных профилей до диагностической лапароскопии. Хуже, когда у супруга уже есть дети от первого брака, тогда вся «вина» за бесплодие тяжким бременем ложится на плечи жены. Между тем… «80% вторичного бесплодия обусловлены варикоцеле». Наличие детей от первого брака не является гарантией от бесплодия.

Казалось бы, уже десятилетиями врачи твердят о необходимости исследования и мужа, и жены. Выработаны четкие показания к операции варикоцеле, уже ясно, что лучшим, наиболее безопасным и эффективным методом лечения варикоцеле является операция Мармара. А воз и ныне там. Все равно, по сложившейся дурной традиции «виновата» в бесплодии пары исключительно жена. Именно ей приходится чувствовать себя неполноценной, именно она первой проходит массу порой ненужных и дорогостоящих обследований… 

Кому необходима операция варикоцеле?

Когда мы говорим, что ориентируемся в нашей работе на рекомендации Европейской Ассоциации Урологии – это не пустое бахвальство. Это, в первую очередь, безопасность пациента. Дело в том, что данные рекомендации основаны на многолетних исследованиях и имеют под собой четкую доказательную базу. Надо ли каждого мужчину с расширенными венами яичка «тащить» в операционную? Нет, далеко не каждого. Есть совершенно четко прописанные показания к операции, есть оценка риска и вероятной пользы. 

Выдержка из рекомендаций EAU Лечение варикоцеле при бесплодии следует проводить в случаях клинически проявляющегося варикоцеле (азооспермия, астенотератозооспермия, олигоспермия), длительности бесплодия более 2 лет и необъяснимого бесплодия.

НЕ СЛЕДУЕТ ОПЕРИРОВАТЬ МУЖЧИН С НОРМАЛЬНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ СПЕРМОГРАММЫ

Операция Мармара: показания, подготовка, как проводят, послеоперационный период

Какой тип операции варикоцеле выбрать?

Передо мной сидит молодой пациент, в руках у него – папка со структурированными данными и выписанными вопросами. Я – далеко не первый врач, к которому он обращается.
-Оганес Эдуардович, я все понимаю. И Вы, и другие врачи, основываясь на целой массе данных, убедили меня, что мне требуется операция варикоцеле. Но я был у семи врачей и каждый из них расхваливает свою методику. Поймите меня, у меня нет медицинского образования, но я попросту пытаюсь понять, почему именно операцию по методу Мармара?  Вот, мне предлагают склерозирование вены, в двух местах – лапароскопическую операцию варикоцеле… Вы предлагаете микрохирургическую потому, что не умеете делать лапароскопию?
-Давайте действительно, разберемся, – На деле, у меня есть два ответа на его вопрос, – Во-первых, микрохирургическая операция по Мармару рекомендована Европейской и Американской Ассоциациями урологии, как наиболее эффективная и безопасная для пациента. Во-вторых, несмотря на то, что я, собственно, лапароскопический хирург, я принципиально не делаю лапароскопию при варикоцеле. 
-Но почему? Это же прогресс, новая методика. 
-Причины просты: Ваша безопасность и эффективность вмешательства. Смотрите: лапароскопия при варикоцеле – это обязательный общий наркоз, потенциальный риск повреждения органов брюшной полости, госпитализация на 2-3 дня, и вероятность рецидивов варикоцеле от 17 до 30% по разным данным. 
-Ага. Ясно… 
-Оперировать варикоцеле лапароскопически имеет смысл лишь в одном случае: при одномоментных операциях. Например, когда у пациента паховая грыжа или камни желчного пузыря и сопутствующее варикоцеле. Тогда – да, тогда риски оправданы.

Выдержка из атласа Хинмана: До сих пор не определены показания именно к лапароскопической операции варикоцеле.

Показания к операции

  • Плохие результаты спермограммы, которые могут указывать на возможное развитие бесплодия. Если мужчина хочет стать отцом ему показана операция Мармара.
  • Если вены набухшие, они легко прощупываются – это свидетельствует о последних стадиях течения заболевания. Как правило, на этом этапе пациенты испытывают сильные боли в области мошонки. Характер болей тянущий, с тенденцией к усилению.
  • Тяжесть в мошонке. Мужчина испытывает дискомфорт при ходьбе, в жаркую погоду. Неприятное ощущение проходит, если поднять мошонку и придать ей горизонтальное положение.

Перед проведением процедуры необходимо подтверждение диагноза. Препятствовать оттоку крови и вызывать расширение вен может рак яичек. В этом случае проводят операцию по удалению опухоли. После восстановления вены в мошонке должны прийти в норму.

Противопоказания

  • Возраст до 18 лет. Развивающийся и растущий организм может дать рецидивы после лечения.
  • Варикозное расширение, вызванное опухолью в яичке.
  • Патологии свертываемости крови.
  • Прием антикоагулянтов. Их отменяют не позднее, чем за 7 дней до проведения процедуры.
  • Простуда и вирусные заболевания, течение которых сопровождается ослаблением иммунной системы.
  • Обострение хронических болезней. Операция Мармара может быть проведена только в период ремиссии.
  • Инфаркт или инсульт. Если пациент перенес данное состояние, должно пройти не меньше полугода восстановления.
  • Восстановительный период после перенесенных тяжелых патологий: цирроз, прободение язвы, начальный этап лечения сахарного диабета.

Как проходить подготовка к процедуре?

Подготовка к операции подразумевает окончательную постановку и уточнение диагноза «варикоцеле». Дальнейшие обследования должны выявить возможные соматические заболевания или инфекции, при которых операция не может быть проведена.

Основными подготовительными обследованиями являются:

  • флюорография;
  • ЭКГ;
  • общий анализ крови с лейкоформулой;
  • общий анализ мочи;
  • определение количества тромбоцитов и времени свертывания крови. При выявлении нарушения тромбообразования в анамнезе проводят коагулограмму;
  • биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, билирубина и его фракций, мочевины и креатинина);
  • анализ на гепатиты B и C;
  • проба на венерические заболевания (сифилис);
  • спермограмма.

При наличии каких-либо патологий консультация узкого специалиста и его письменное разрешение или запрет на проведение оперативного вмешательства. Также специалист может рекомендовать терапию для послеоперационного периода во избежание осложнений на фоне имеющегося заболевания.

Подготовка к операции со стороны пациента заключается в следующем:

  • накануне операции необходимо принять душ;
  • побрить лобок и промежность;
  • 12 часов воздержаться от приема пищи и воды (это облегчит выход из наркоза);
  • принимать препараты разрешённые врачом;
  • в случае появления симптомов простуды или гриппа сообщить специалисту;
  • отказаться от вредных привычек;
  • воздержаться от полового акта перед процедурой.

Техника проведения процедуры

Техника проведения операции включает в себя несколько этапов:

  • Выбор анестезии
    • o местная анестезия не является предпочтительной. Боль, испытываемая больным во время проведения процедуры способна помешать хирургу, совершать необходимые действия;
    • o эпидуральная анестезия, применяется редко, считается сложной в исполнении и может вызвать ряд нежелательных осложнений со стороны нервной системы;
    • o общий наркоз – пациент почти мгновенно засыпает, а анестезиолог имеет возможность контролировать глубину сна пациента. После пробуждения возможны головокружения и тошнота.
  • После начала действия наркоза хирург приступаем к операции, для этого:
    • o используются специальные очки с увеличивающими линзами, помогающие с большой точностью осуществлять все требующиеся манипуляции;
    • o проводится дополнительное местное обезболивание с помощью укола и делается разрез, не превышающий 3 см в области пахового канала;
    • o используются специальные инструменты, для отгибания слоев кожи, а в мышцу, которая поднимает яичко, делается укол анестетика.
    • o семенной канал поднимается наружу, его фиксируют, чтобы избежать пережатия и не нарушить кровоснабжение;
    • o отделяются все сосуды, после чего перевязываются шёлковыми нитками те, которые имеют расширение. В этот момент используется аппарат Доплера, чтобы не перевязать лишние вены и лимфатические протоки;
    • o на заключительном этапе семенной канал и вены возвращаются на прежнее место. Послойно на поврежденные ткани накладываются швы.
  • Место разреза обрабатывается антисептиком и накладывается стерильная повязка.

После завершения процедуры, пациент переводится в послеоперационную палату, где происходит пробуждение от наркоза под присмотром медперсонала.

Осложнения и реабилитация

Место разреза начинает затягиваться через неделю после операции. В эти дни запрещено совершать резкие движения, ограничить физическую нагрузку и не переохлаждать организм.

Полное восстановление наблюдается через полгода, при условии, что соблюдались все рекомендации специалиста. После реабилитационного периода разрешаются занятия спортом и ведение полноценной сексуальной жизни.

Сильные боли, возникающие после оперативного вмешательства в области паха, могут говорить о врачебной неточности при наложении швов, когда вместе с поврежденной тканью были захвачены нервы.

Осложнения после операции Мармара практически не возникают:

  • рецидив варикоцеле;
  • скопления жидкости в яичке (водянка или гидроцеле) — наиболее часто встречающееся последствие, в 15% случаев требует хирургического вмешательства, в остальных — медикаментозную терапию;
  • кровоточивость разреза;
  • инфекция в месте хирургического вмешательства;
  • уменьшение количества сперматозоидов и их малоподвижность.

Риски при проведении операции Мармара стандартные. Последствия обусловлены воздействием наркоза на организм, возможным присоединением инфекции в месте разреза, кровотечением. Чтобы исключить риски мужчине назначают курс антибиотиков и гемостаз.

В период реабилитации необходимо следовать следующим правилам:

  • воздерживаться от половых актов в течение месяца;
  • первые сутки не подвергать зону хирургического вмешательства механическим воздействиям: трение, удары и другое;
  • носить специальную повязку, которая поддерживает мошонку и снижает натяжение в тканях;
  • через три месяца сдать спермограмму, таким образом, оценивается репродуктивная способность пациента, так как напрямую варикоцеле не является причиной бесплодия.

Совет пациенту

АндрологМед рекомендует: Плюсы и минусы

Микрохирургический метод имеет ряд преимуществ:

  • невысокий риск развития осложнений в послеоперационный период;
  • малый процент рецидивов;
  • небольшой малозаметный шрам;
  • непродолжительное стационарное лечение;
  • улучшение спермограммы через полгода.

Недостатками операции являются:

  • высокая стоимость;
  • часто используемая местная анестезия, которая может не избавить пациента от болезненных ощущений в ходе операции.
  • техника проведения, которая требует специального оборудования, а также большого опыта и квалификации от хирурга.

Профилактика варикоцеле

Выполнение профилактических мер может избавить мужчину от развития варикоцеле и рецидивов после операции:

  • Защищать мошонку от повреждений, перегрева.
  • Не давать себе чрезмерные физические нагрузки.
  • Соблюдать правила гигиены.
  • Проходить плановые обследования у уролога и андролога.

Других специфических или народных профилактических мер не существует, так как болезнь развивается в силу анатомических или генетических предрасположенностей.

Варикозное расширение вен мошонки

Варикоцеле заключается в дисфункции клапанов вен, что приводит к расширению вен яичек и семенного канатика. Клапаны служат для того, чтобы обеспечивать движение крови только в одну сторону. У варикоцеле две основные причины: врожденное нарушение работы клапанов и повышенное давление в органах малого таза. Повышение давления приводит к деформации вен (изменение формы, перегибы, сдавливания) и нарушению оттока крови из мошонки.

Симптомы варикоцеле:

  1. Тяжесть в мошонке (вначале только после физического напряжения, а потом и все время).
  2. Тупые или тянущие боли в мошонке.

Варикоцеле выявляют при диагностике бесплодия, поскольку расширение вен влияет на процесс формирования сперматозоидов. Лечение варикоцеле направлено на восстановление тока крови и нормализацию давления в венах, которые питают яички.

Опасность варикоцеле

Нарушение кровотока в мошонке имеет множество опасных последствий, которые влияют на самочувствие мужчины и его репродуктивные способности.

Последствия варикоцеле:

  • снижение притока крови к яичкам, что приводит к накапливают метаболитов и свободных радикалов;
  • попадание в мошонку крови из почек и надпочечников (кровь из надпочечников содержит большое количество тестостерона);
  • перегревание яичек на фоне локального повышения температуры.
Читайте также:  Тампоны с Димексидом в гинекологии: как делать дома, свойства

Варикоцеле может стать причиной фимоза (болезненное обнажение головки полового члена из-за сужения крайней плоти). Болезнь диагностируют преимущественно у детей. Подобное осложнение указывает не только на варикоцеле, но также на проблемы с образованием соединительной ткани.

Варикоцеле и бесплодие

У 40% бесплодных мужчин причина кроется именно в расширении вен мошонки. Нарушается процесс сперматогенеза, критически снижается количество половых клеток, формируется избыток деформированных сперматозоидов. Возможно даже развитие азооспермии (отсутствие сперматозоидов в сперме).

Причиной бесплодия при варикоцеле может быть попадание крови из надпочечников в мошонку (вены надпочечников и яичек расположены близко). Надпочечники и яички вырабатывают тестостерон, а при варикоцеле кровь с высоким содержанием тестостерона попадает в яички. Организм «думает», что яички выработали излишек гормона, поэтому сокращает его синтез. Недостаток тестостерона — одна из главных причин мужского бесплодия.

Нормализовать кровоток в мошонке позволяет хирургическая операция. В случае успеха через несколько месяцев после лечения репродуктивные функции и работа половых желез полностью восстанавливаются.

нормальное состояние и варикоцеле

Когда нужно проводить операцию при варикоцеле

При лечении варикоцеле врач должен точно определить, когда достаточно медикаментозного лечения, а когда нужно провести операцию. Поскольку в большинстве случаев болезнь диагностируют у подростков, хирургическое лечение откладывают, но очень важно постоянно следить за развитием варикоцеле. Нельзя допустить осложнение болезни до 3 степени.

Степени тяжести варикоцеле:

  1. Первая степень отличается отсутствием выраженного дискомфорта, мужчина не подозревает о наличии болезни. Диагностировать варикоцеле первой степени можно только в рамках профилактического осмотра. Заподозрить варикоцеле позволяет проба Вальсальвы (выдыхание с закрытым ртом и носом), а подтвердить – УЗИ и допплерография.
  2. Вторая степень также протекает без выраженных симптомов, но мужчина может испытывать дискомфорт после физических нагрузок. На этой стадии выявить варикоцеле позволяет обычная пальпация. Путем ощупывания врач может определить расширение вен и оценить состояние семенника.
  3. Третья степень сопровождается выраженными изменениями в мошонке, пациент постоянно чувствует дискомфорт, а боли возникают после физической нагрузки. Заметить изменение мошонки можно невооруженным глазом, имеется визуальная асимметрия.

Опасность варикоцеле заключается в его бессимптомности. Хирургическое вмешательство нужно на 2-3 стадиях варикоцеле. Однако нужно помнить, что на последней стадии, осложненной атрофией яичка, любое лечение будет неэффективным.

Обязательно ли делать операцию

Хирургическое лечение обязательно, если пациент испытывает сильный дискомфорт или имеет признаки бесплодия. Пожилые мужчины могут обойтись консервативными методами, если болезнь не сопровождается клиническими проявлениями. Операция более не актуальна при расширении вен лозовидного сплетения, которое привело к атрофии яичка.

операция мармара

Варикоцеле у подростка

Левостороннее варикоцеле на начальной стадии не влияет на процесс формирования сперматозоидов, поэтому до 18 лет хирургическое лечение обычно не проводят. Пациенту назначают консервативное лечение варикоза.

Отсрочка операции оправданы еще и тем, что у молодых людей высок риск рецидива варикоза и варикоцеле на фоне активного роста половых желез. В возрасте до 18 лет послеоперационные осложнения могут привести к утрате функциональности половых желез. Показанием к операции будет быстрое развитие болезни. Очень важно осуществить хирургическое лечение до наступления 3 стадии варикоцеле.

Как выбрать методику лечения варикоцеле

Тактику хирургического лечения можно обсудить с врачом только после прохождения обследования. Важно правильно выявить причину и степень заболевания, а также определить общее состояние пациента и сопутствующие нарушения.

Необходимо учитывать и то, что не все хирургические отделения достаточно оснащены для выполнения сложных манипуляций. В маленьких городах сложные операции могут быть доступны только в частных клиниках или вовсе недоступны.

Основные методы хирургического лечения варикоцеле:

  1. Открытое вмешательство по Иваниссевичу. В ходе операции врач делает полноценный разрез в подвздошной области и перевязывает нужные вены. Открытый доступ требует рассечения кожи, клетчатки, сухожилий и мышц, а также общего наркоза. После операции пациента ждет длительное восстановление.
  2. Эндоскопическая операция. Метод подразумевает прокалывание живота в трех точках. В небольшие отверстия вводят инструменты и камеру, чтобы хирург видел рабочее поле. Лечение заключается в надевании скобы на вену или ее перевязывании. Вся операция занимает 20-30 минут. Несмотря на то, что разрезы минимальны, пациенту придется восстанавливаться в стационаре.
  3. Микрохирургическая реваскуляризация яичка. Операция по пересадке вены.
  4. Операция Мармара. Щадящее вмешательство, которое позволяет вылечить варикоцеле почти на любой его стадии.

Методика Мармара не зря признана самым эффективным лечением варикоцеле. Статистика показывает, что после операции Мармара у мужчин гораздо чаще восстанавливается детородная функция, чем при выборе других методик. У многих пациентов бесплодие исчезает полностью.

Преимущества операции Мармара:

  1. Меньшее количество рецидивов в сравнении с другими методиками.
  2. Минимальные повреждения здоровых тканей (разрез составляет 1-2 см в длину и 2-4 см в глубину).
  3. Шрам со временем становится едва заметным. Разрез делают в таком месте, которое скрыто лобковыми волосами и бельем.
  4. В ходе операции используют микроскоп, поэтому хирург совершает все манипуляции очень точно. Сохраняется целостность всех нервов, артерий и лимфоузлов.
  5. За одну процедуру можно перевязать несколько разных вен (внутренняя семенная, кремастерная, ингвинальные венозные коллатерали и вены, направляющие связки).
  6. Восстановление занимает 2-3 дня. Нахождение в стационаре необязательно, через 3-4 часа пациент может домой. Швы можно снять на 7-8 день, возможно использование рассасывающегося шовного материала.
  7. После операции Мармара реже возникают осложнения в виде водянки и атрофии яичек. Болевой синдром менее выражен, поскольку разрез небольшой и нервные окончания не повреждаются.
  8. Минимум послеоперационных ограничений (в течение недели нельзя подвергать себя физическим нагрузкам, в том числе заниматься сексом).

метод иваниссевича

Показания и противопоказания

Не во всех случаях варикоцеле врачи рекомендуют проводить операцию. Хирургическое лечение показано только при наличии сильного дискомфорта, тяжелого болевого синдрома и бесплодия.

Противопоказаний к операции Мармара гораздо меньше, чем к другим вида хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется перенести, если у пациента обнаруживается простуда (ОРЗ, ОРВИ). Перед операцией нужно предупредить врача о наличии поливалентной аллергии.

Общие противопоказания к хирургическому вмешательству:

  • вирусная или бактериальная инфекция;
  • нарушение свертываемости крови;
  • постинфарктное и постинсультное состояние (первые 6 месяцев);
  • обострение тяжелого хронического заболевания;
  • гнойные болезни кожи;
  • терапия антикоагулянтами (препараты, которые разжижают кровь);
  • острое нарушение работы мочеполовой системы.

Подготовка к операции Мармара

Перед операцией проводят дополнительный осмотр. Обязательна консультация терапевта, кардиолога и анестезиолога.

Пациент должен сдать анализы крови и мочи, пройти электрокардиографию и рентгенографию. Дополнительно проводят проверку на ВИЧ, СПИД, гепатит С и сифилис. Эти болезни не являются противопоказанием к лечению, но усложняют операцию и требуют дополнительных мер.

Если нет сердечно-сосудистых или других нарушений, пациент может сам выбрать тип обезболивания. Операцию Мармара можно провести под местным и общим наркозом, а также после спинальной пункции. Обычно пациенты выбирают местную анестезию, которая создает меньшую нагрузку на организм.

лечение варикоцеле

В чем заключается техника Мармара

После неправильно проведенной операции пациент может страдать от продолжительных болей, отека, водянки, инфицирования или кровотечений.

Этапы операции Мармара:

  1. Вне зависимости от расположения поврежденных вен, операцию проводят через субингвинальный доступ (разрез под паховым кольцом). Зону вмешательства дополнительно обезболивают маркаином или лидокаином.
  2. Хирург делает разрез в 2-3 см, рассекает все слои кожи и фиксирует их ретрактором. Под мышцу, которая подтягивает яичко, делают еще одну инъекцию обезболивающего.
  3. Врач выводит семенной канатик в рану для лучшего обзора. Канатик фиксируют, обеспечивая защиту от случайных повреждений и пережатия.
  4. С помощью микроскопа, а точнее линз-луп, выявляют все поврежденные вены и перевязывают их шелковыми нитями. Использование микроскопа позволяет сохранить целостность нервов и сосудов, что сокращает риск послеоперационных осложнений. Врач также можно использовать датчик доплера для выделения вен.
  5. Чтобы предотвратить спазм сосудов, зону вмешательства орошают раствором папаверина. Средство снимает тонус гладкой мускулатуры и расширяет сосуды.
  6. Хирург может попросить пациента выдохнуть при закрытом рте и носе. Так выявляют пропущенные сосуды, чем снижают риск рецидива варикоцеле.
  7. Под конец операции врач устанавливает дренаж и заживает рану. Обычно используют рассасывающиеся нити.

Восстановление после операции Мармара

Период восстановления после операции Мармара является самым быстрым и легким среди всех видов хирургического вмешательства при варикоцеле. В первые дни нужно делать перевязки, что пациент легко может осуществлять в домашних условиях. Мужчина может сразу к своему образу жизни, всего лишь на неделю отказавшись от спорта и интимной близости.

Если мужчина не испытывает дискомфорта, половую активность можно восстановить через 2 недели после операции. Количество половых контактов нужно сократить до одного в неделю (на период до месяца). Когда после операции появились трудности с осуществлением полового акта, нужно обратиться к врачу. Это может быть тревожный симптомом, ведь хирургическое вмешательство не влияет на половые функции.

Полное восстановление внутренних структур происходит за 6 месяцев. В этот период не рекомендуется перегревать и травмировать область мошонки. Чтобы этого избежать, нужно отказаться от приема горячих ванн, велопрогулок и бега на длительные дистанции, а также от чрезмерной половой активности. Посещение бани, сауны или солярия нежелательно.

Профессиональные спортсмены должны понимать, что к стандартным тренировкам можно будет только через полгода. Иногда восстановление после операции Мармара занимает и 9 месяцев, но это связано с особенностями организма и степенью варикоцеле у конкретного пациента.

операция при варикоцеле

Осложнения и рецидив

Несмотря на то, что техника Мармара сокращает количество осложнений, негативные последствия все-таки могут быть. Среди ранних осложнений можно выделить кровотечение, инфицирование раны, повреждение артерий яичек и травмирование семенного канатика. После операции у пациента может начаться аллергия на шовный материал, которую легко купировать антигистаминными препаратами.

Тревожные симптомы после операции:

  • температура выше 38°;
  • сильное увеличение и болезненность мошонки;
  • изменение цвета мошонки;
  • выделение гноя;
  • расхождение краев разреза;
  • потеря чувствительности кожи в зоне вмешательства и вокруг нее.

Даже если у мужчины имеется только один из перечисленных симптомов, нужно срочно известить об этом врача. Даже самый слабый дискомфорт может быть признаком начинающегося осложнения.

Основные причины повторного развития варикоцеле:

  • ошибочная диагностика (врач выявил не все поврежденные сосуды);
  • технические ошибки во время операции;
  • раннее хирургическое вмешательство (лечение варикоцеле во время пубертатного периода нежелательно, поскольку половые железы все еще активно развиваются).

Риск рецидива варикоцеле на 90% зависит от правильности проведения операции. Неопытный врач может в ходе операции повредить лимфатические сосуды и спровоцировать водянку яичка, а также повредить яичковые артерии, нарушив трофику и кровоснабжение. Последнее приводит к атрофии яичка.

Источники

  • http://okardio.com/operaciya/marmara-525.html
  • http://operaciya.info/urologia/marmara/
  • https://ginekolog-i-ya.ru/operaciya-marmara.html
  • http://www.dr-dilanyan.ru/main/men/varicocele/marmar
  • http://AndrologMed.ru/lechenie/operaciya-marmara
  • https://BornInVitro.ru/muzhskoe-besplodie/metod-marmara/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...